診療報酬の仕組みとは？計算方法もあわせて分かりやすく解説！ - 開業医向けクリニック経営・開業支援サイト

保険医療機関では、公的医療保険制度により、患者は自己負担額のみで医療を受けられます。

患者の自己負担分以外は、医療保険者によって医療機関に支払われる仕組みです。

とはいえ、患者の自己負担分は1割負担や3割負担があり、どのように計算されるのかわからないことも多いでしょう。

そこで本記事では、診療報酬の仕組みや計算方法について解説します。計算シミュレーションや請求手順についても紹介しますので、ぜひ参考にしてみてください。

この記事を監修した医師
見立　英史	国立・私立大学や開業医勤務を経て私立大学病院に勤務。一般歯科診療から全身麻酔手術症例までを行っています。日本口腔外科学会指導医・専門医、日本口腔科学会指導医。専門分野は口腔粘膜疾患。

この記事の内容

診療報酬とは医療行為によって医療機関に支払われる対価のこと

診療報酬とは、医療行為の対価として医療機関に支払われるものです。

例えば、商店で商品を購入する際には、商品代金と引き換えに商品を受け取り、飲食店では提供された料理に代金を支払います。

医療では、病院が提供する医療行為について、患者の自己負担分と患者が加入している保険組合が診療報酬という対価で支払うのです。

医療機関で、患者が医療行為を受けると「医療費」が発生します。

医療費のうち、患者は加入している保険によって、1〜3割を自己負担します。残りは、医療行為を提供した医療機関に対価として「診療報酬」が支払われる仕組みです。

診療報酬の支払い方式は、「出来高払い」と「包括払い方式」の2種類です。それぞれに特徴を紹介します。

出来高払い方式は外来で採用されることが多く、診察内容によって診療報酬が変動します。

出来高払いでは、検査や手術など医療行為ごとに細かく点数が設定されており、治療や診療で発生した内容を合算して診療報酬を算出します。

行われた医療行為が多いほど、診療報酬は増えます。しかし、その算出において多数の複雑なルールがあること、また過剰診療の恐れがあるのが留意点です。

包括払い方式は、国が定めた診断と処置の組み合わせが適用されて医療費が定額となるので、治療内容による診療報酬の変動はありません。

入院において包括払い方式を採用するケースが多い傾向にありますが、診療報酬が固定されます。医療機関としては低コストでの医療提供を目指すため、粗診粗療になる危険性が留意点です。

続いて、診療報酬の計算方法について解説します。

診療報酬の主な種類は、以下の通りです。

初診料は、初めて医療機関を受診した際に発生します。ただし、患者都合で治療を中断したり通院期間が一定以上あいて再度受診した際は、同じ症状であっても再度初診料が発生します。

再診料は、同じ症状で継続して通院する際に2回目から発生します。時間外加算は、病院の診療時間外に受診した際に発生するものです。

乳幼児加算は、6歳未満の子どもが受診した際に発生します。6歳未満の子どもが初めて医療機関を受診する場合は、「初診料」と「乳幼児加算」の両方が加点可能です。診療時間外では「時間外加算」も算定できます。

診療報酬は上記以外にもさまざまな項目があり、医療行為ごとにそれぞれ点数が定められています。

診療報酬は、決められた要件を満たしたときに加点されるものです。

ただし、複雑なルールがあります。街中にある診療所と、大きな総合病院とで加算できるものが異なります。

管理料では、月1〜2回しか算定できないものがある、実際に行った処置内容に対応する点数が設定されていない場合は、何も算定できないこともあります。

それでは、たとえばインフルエンザで医療機関を受診した場合の診療報酬をシミュレーションしてみましょう。診察と検査を受け、薬を処方してもらった想定で見ていきます。（2024年3月現在）