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【電子カルテ】看護記録の書き方は?5つの構成要素や注意点・SOAPを解説

「電子カルテの看護記録はどのように書けば良いのか?」

「電子カルテの看護記録で注意をしなければならない点は何か?」

このような疑問を抱えていませんか?

看護記録は、書く際にさまざまな事項を理解しなければならず、その一つひとつが重要なため、全てを覚えきれず忘れてしまうことがあるかもしれません

そこで本記事では、看護記録の書き方の基本書く際に理解すべき5つの構成要素について解説します。

また、記事の後半では、看護記録を書く際の注意点や「SOAP」という書き方の解説もしているので、ぜひ最後まで確認してみてください。

看護記録の書き方の基本とは?

看護記録の書き方の基本は4つあります。

  • 事実を明確に書く
  • わかりやすい表現で書く
  • 患者に配慮した書き方をする
  • カンファレンスの記録を忘れない

それぞれの基本で何を意識すべきか、1つずつ見ていきましょう。

事実を明確に書く

まずは、事実を明確に書きましょう。

稀に、事実ではなく憶測で看護記録を書く方がいるのですが、憶測で書くのは絶対にやめてください

また、忙しいことを見越して先に漢語記録を書いてしまったり、後で書こうと思ったのに書き忘れてしまったりすることのないようにしてください。

責任の所在も曖昧なままではいけません。

「担当医」などの役職ではなく、人名を記入することで、責任の所在を明確にしてください。

ケアをしたら必ず記録し、内容は事実のみを明確に書くようにしましょう。

わかりやすい表現で書く

次に、わかりやすく表現で書くことが大切です。

看護記録は医療関係者だけでなく、患者さんやそのご家族にも共有する場合があります。

その際に、自分にしかわからない書き方はもちろん、院内で通じている略語も使用しないことが大切です。

誰が読んでも内容が理解できるように、わかりやすい表現で書くように心がけましょう。

患者に配慮した書き方をする

また、患者さんにも配慮した書き方をすることが求められます。

例えば、人権・人格の侵害につながるような書き方です。

黒人・外人、貧乏、ボケなどの言葉は相手の人権・人格の否定につながってしまうので注意してください。

また、医療者が優位に立った表現をしないことも大切です。

「やらせる」「指示に従わない」といった表現は、明らかに医療者を優位に立たせ、患者を下に見ている書き方です。

もし患者さんが看護記録を見た際に傷つく可能性が高いので注意してください。

カンファレンスの記録を忘れない

最後に、カンファレンスの記録を忘れないことも大切です。

カンファレンスの記録は忘れがちなのですが、参加できない他のスタッフのためにも忘れずに書いておきましょう。

同じく、医師からの口頭指示も記録しておくと良いでしょう。

電子カルテの看護記録の書く際に理解すべき5つの構成要素

電子カルテの看護記録の書く際には、以下の5つの構成要素を理解すべきです。

  • 基礎情報
  • 看護問題リスト
  • 看護計画
  • 経過記録
  • 看護サマリー

1つずつ見ていきましょう。

基礎情報

1つ目は、基礎情報です。

患者さんに対して適切な処置を施すために必要な情報のことを指します。

具体的には以下の4つの情報が基礎情報として扱われます。

  • 基本情報:患者さんのプロフィール(氏名・年齢・血液型・ライフスタイルなど)・入院・来院の経緯
  • 病歴:主訴・既往歴・現病歴・家族歴
  • 診断所見:視診・聴診・触診・打診などで収集したデータ
  • 検査データ:尿や血液の含有成分値・他院での検査データ

これらの情報をもとに、診断の結果を下します。

なお、個人情報も少なからず含まれているため、取り扱いには十分注意しましょう。

看護問題リスト

2つ目は、看護問題リストです。

患者さんの症状・病状について、何が問題なのかを抽出し、順位をつけたものです。

対処すべき問題と対処すべき問題の順番を把握することで、スムーズなケアができます。

「NANDA-I」や「カルペニート」など、あらかじめ分類化されたリストがあるため、それらをもとに把握するように努めましょう。

看護計画

3つ目は、看護計画です。

看護問題をもとに、観察項目・目標・計画を記載するものです。

一般的には、計画内容は「観察計画」「教育計画」「援助計画」の3つに分けて書き出されます。

この際、主語は患者さんにすることを忘れないようにしてください。

経過記録

4つ目は、経過記録です。

患者さんの健康問題や治療内容、看護内容、意向など、どのように経過しているのかを記録するものです。

曖昧な記述はせず、明確に記述することが求められます。

看護サマリー

5つ目は、看護サマリーです。

経過や情報をまとめたものです。

他院や在宅ケアへの移行時、または看護ケアの継続性を担保するために必要になります。

また、医療従事者のみが見るものではないので、わかりやすい言葉で書くことを意識しましょう。

電子カルテの看護記録の書き方には3つの注意点がある

電子カルテの看護記録の書き方には3つの注意点があります。

  • 診察後すぐに記録する
  • 修正すると「真正性」の担保を意識する
  • 原則として削除はしない

1つずつ確認しましょう。

診察後すぐに記録する

1つ目は、診察後すぐに記録することです。

電子カルテには情報を記録した時間が反映されます。

情報を記録した時間が診察した時間であると判断される場合が多いので、診察後すぐに記録することが原則です。

しかし、すぐに記録ができない場合もあるでしょう。

その際は、内容・時間等を簡単にメモしておきましょう。

また、後でカルテに記載する場合は、診察時間より遅れてしまった旨をメモとして残しておくことが大切です。

修正すると「真正性」の担保を意識する

2つ目は、修正すると「真正性」の担保を意識することです。

電子カルテを入力する際、一度離席してしまうと、「真正性」を担保するために一から記載し直さなければなりません。

また、記録を修正する場合、修正した日時・担当者が記載されます。

修正を誤ってしまうと、余計が手間が増えるほか、トラブルになる可能性もあるので、修正ではミスをしないように注意深く確認することが大切です。

原則として削除はしない

3つ目は、原則として削除はしないことです。

紙カルテであっても電子カルテであっても、記録を削除することはデータの改ざんが行われたと判断されるのが一般的です。

しかし、時には削除しなければならない場合も出てくるはずですが、その際は削除前と削除後のどちらの情報も記録を残せるようになっています。

データの改ざんを疑われないようにするためには、きちんと見直すことはもちろん、どうしても削除しなければならないときは、削除前と削除後のデータを残しておきましょう。

電子カルテの看護記録ではSOAPを使おう!

電子カルテの看護記録では「SOAP」と呼ばれる書き方を使うと、うまく書けるようになります。

ここでは「SOAP」とは何か、また「SOAP」を使うメリット・デメリット、コツを解説します。

SOAPとは?

「SOAP」とは、以下の4つの要素の頭文字を合わせたものです。

  • 「S」は主観的情報
  • 「O」は客観的情報
  • 「A」は評価
  • 「P」は計画

それぞれどんな要素なのか、見ていきましょう。

「S」は主観的情報

「S」は主観的な情報を表します。

患者さんやその家族が、感じたことや話したことから得られる内容です。

訴えや自覚症状などが「S」にあたるでしょう。

「O」は客観的情報

「O」は客観的情報を表します。

検査・診察・観察から得られる情報で、「S」以外の情報のことです。

しかし、客観的情報を全て書くと、膨大な数になってしまうので、関連性のある情報のみを選んで書くことが大切になります。

「A」は評価

「A」は評価を表します。

「S」と「O」を分析した結果から考察されることが評価にあたります。

今後の治療方針・看護計画なども決めます。

自身の主観を入れてはならず、客観的に考察することが大切です。

「P」は計画

「P」は計画を表します。

「A」の方針を具体化し、より実行しやすい形に落とし込みます。

大まかな方針が同じでも、患者さんごとに対応が異なるため、細かい部分にまで気を配ることで、患者さんへの支援がやりやすくなるでしょう。

電子カルテの看護記録でSOAPを使うメリットとは?

「SOAP」を使うメリットは、内容を整理しやすい点にあります。

「SOAP」は4つの項目に分かれていて、とてもわかりやすくなっているため、看護記録に慣れていない看護師でも理解しやすい看護記録が書けるようになります。

曖昧な記録が書かれてしまうと、その後の診療において大きな支障をきたすことになるため、「SOAP」を使って内容を整理しながら執筆しましょう。

電子カルテの看護記録でSOAPを使うデメリットとは?

一方、「SOAP」を使うデメリットは、長期間のプランには不向きなことです。

「SOAP」の目的は、1つの問題に向けた解決策を探ることです。

そのため、長期間に及び複数に問題にまたがって解決しなければならないプランには向いていません。

その場合は、「SOAP」ではない方法を使って看護記録を書くことをおすすめします。

電子カルテの看護記録でSOAPを使う際のコツは?

電子カルテの看護記録で「SOAP」を使う際のコツは、以下の2つです。

  • 患者さんのデータの収集・分析
  • 一貫性を意識する

患者さんのデータの収集・分析は非常に大切です。

データの収集・分析ができないと、正しいアプローチができなくなってしまいます。

患者さんの声をきちんと汲み取り、正確なデータの収集・分析に取り組んでください。

また、一貫性を意識することも大切です。

「SOAP」の4段階は、それぞれが相互につながり合った内容にならなければなりません。

しかし、「S」「O」でそれぞれ独立した内容を書いてしまうと、せっかく「SOAP」の4ステップに分ける意味がなくなってしまいます。

看護記録を活かすためにも、一貫した内容を意識しましょう。

まとめ

今回は、電子カルテにおける看護記録の書き方を解説しました。

さまざまな内容を覚えなければならず、覚えるのも一苦労でしょう。

そのため、まずは今回解説した内容を理解し、実践で使えるようにすることが大切です。

何度も練習して、正しい書き方ができるようにしましょう。