レセプト点検とは？具体的な内容やおすすめサービスも紹介

「レセプト点検は、具体的にどのようなことをするのだろう……」
「返戻・査定を受ける量が多いため、レセプト点検のコツを知りたい……」

このような疑問・悩みを抱えていませんか？

レセプト点検は、作成したレセプト（診療報酬明細書）に問題がないか確認する業務です。

不備があった場合は、返戻・査定を受けるため、医療機関にとっての収益確保に影響が出ます。

そこで本記事では、レセプト点検とはどのような内容を行うのか、点検のコツを含めて解説します。

レセプト点検を行う際の注意点や、おすすめのレセプト点検代行サービスなども紹介しているので、参考にしてみてください。

レセプト点検とは？

レセプト点検とは、医療機関や薬局で作成するレセプト（診療報酬明細書）の内容を確認し、精査する業務です。

レセプトは、健康保険組合や国民健康保険などの保険者に対して診療報酬を請求するための明細書で、診療行為や薬剤の使用、検査などの情報が記載されています。

レセプトが完成すると、保険者に対して提出を行い、審査が行われます。

保険者の審査が通過しなければ診療報酬の支払いが行われないため、レセプトの記載内容に誤りや漏れがないか確認するレセプト業務は、重要な業務の一つです。

レセプト点検の具体的な内容

レセプト点検業務の具体的な内容は、主に6つあります。

1. 基本情報の確認
2. 診療行為・薬剤・処置の妥当性のチェック
3. 点数・算定ルールの確認
4. 公費・負担割合の確認
5. 請求全体の整合性のチェック
6. 特記事項や返戻リスクへの対応

それぞれの内容について解説します。

基本情報の確認

レセプト点検業務では、患者情報や保険情報に誤りがないか、基本情報の確認を行います。

たとえば、保険証の記号・番号が異なると、レセプトが内容不備として返戻を受けます。

ほかにも、有効期限切れの保険証で請求していた場合も返戻を受けるため、患者に伝えて新しい保険証を再提出してもらうことが必要です。

新しい保険証の情報でレセプトを修正する必要があるので、早めにレセプト点検を行うのがおすすめです。また、患者の基本情報の中でも、漢字間違いや生年月日が実際と異なると、返戻の対象になるため、注意しましょう。

診療行為・薬剤・処置の妥当性のチェック

診療行為や薬剤、処置の妥当性チェックは、レセプト点検の重要な業務の一つです。診療内容が医学的・算定的に妥当であるか確認し、問題がある場合は修正を行います。

具体例を挙げると、同じ日に同じ検査を2回算定している場合は、重複算定をしているため、返戻を受けます。

ほかにも、風邪の診断でCT撮影をしている場合は、必要性が不十分という点から、再度レセプトの修正が必須になるでしょう。

保険者の審査に通過できるように、診療行為や処置などが本当に妥当であるかを確認しましょう。

点数・算定ルールの確認

レセプト点検業務では、点数・算定ルールの確認も業務内容の一つです。診療報酬点数表のルールに沿っているか確認し、算定ルール違反を行っていないかチェックします。

たとえば、初診料や再診料を同日に算定している場合は、誤っているため修正が必要です。

ほかにも、夜間や休日、時間外加算などの特定の加算の取り忘れがないか確認します。

返戻・査定につながるため、慎重に行う必要があります。

公費・負担割合の確認

公費・負担割合の確認は、患者の自己負担割合や公費（医療証）の適用を確認します。

具体例を挙げると、高齢者は本来1割負担なのにもかかわらず、3割で請求している場合は、患者過払いになります。

患者過払いが発生している場合は、資格証・高齢受給者証を再確認し、正しい負担割合をレセコンに登録し直すことが必要です。また、患者に連絡して過払い分を返金する流れになります。

さらに、公費と保険の併用算定ルールを間違えていると、返戻の対象になるため、誤っていないか確認します。

請求全体の整合性のチェック

作成したレセプトに不自然な点や整合性の欠如がないか、請求全体の整合性チェックを行いましょう。

たとえば、入院基本料だけ算定し、処置や検査が全く無い場合は、不自然なので医師に確認を求める必要があります。

ほかにも、麻酔算定があるのに手術算定がない場合は矛盾が起きているので、修正が必要です。

不自然な部分があると、返戻・査定の対象となるため、入念に確認して問題がある部分は修正しましょう。

特記事項や返戻リスクへの対応

レセプト点検業務では、特記事項や返戻リスクへの対応も挙げられます。レセプト摘要欄や、コメント欄に必要な記載を漏らさないようにしていきます。

具体例を挙げると、在宅患者訪問診療の距離加算を行う際に、往診距離が何kmだったか記載することが必要です。

ほかにも、薬剤を長期投与する場合は、理由を記載して補足説明を入れておく必要があります。

返戻になりやすい新規加算は、算定根拠を明記して審査に通過するようにしましょう。

レセプト点検のコツ

レセプト点検のコツは、主に8つあります。

1. 大枠部分・細かい項目と段階的にチェックする
2. カルテとの連携を密にする
3. 請求ルールの最新情報を把握する
4. 公費・負担割合を見落とさない
5. 摘要欄を有効活用する
6. マニュアルを完備する
7. 医師への確認を怠らない
8. レセプト点検サービスを利用する

それぞれのコツについて解説します。

大枠部分・細かい項目と段階的にチェックする

レセプト点検を行うときは、いきなり細部に入らず、まず診断名や保険情報などの大枠をみていきましょう。診断名や主病名がない場合は、その後の検査や処置の請求が不正確になります。

具体例を挙げると、肺炎の診断名がカルテに未記載だった場合、抗菌薬点滴が算定不可になり、返戻の原因につながります。

ほかにも、診断名が「発熱」と記載しているだけだと、採血や抗菌薬点滴を算定できず、疑義照会の対象になりやすいです。

レセプトは情報量が膨大になるため、効率良く点検して見落としがない状態を作りましょう。

カルテとの連携を密にする

レセプト点検では、カルテとの連携を密にするようにしましょう。カルテとレセプトが一致していない場合は、請求が無効になってしまいます。

具体例を挙げると、カルテにインフルエンザ迅速抗原検査と記載しているのに、レセプトに検査項目が反映されていないと、整合性が取れていないと判断され、返戻になる可能性があります。

医師は、実施した処置または検査は、必ずカルテに反映するようにしましょう。後から思い出しても証拠になりづらく、点検時に除外せざるを得ません。

たとえば、午前中の診療が終わったタイミングで、カルテに処置や検査の内容を登録するようにすると、点検時の負担が減らせます。

請求ルールの最新情報を把握する

請求ルールの最新情報も、日頃から把握しておきましょう。診療報酬は2年ごとに改定が行われ、細かい通知やQ&Aも頻繁に出ます。

古い知識の状態でレセプトを作成してしまうと、算定不可のルールで作成してしまい、返戻対象になりやすいです。

とくに、新しい加算や算定ルールが導入された場合は、必ず院内研修を実施したり、事務からの案内に目を通したりするようにしましょう。

公費・負担割合を見落とさない

レセプト点検のコツは、公費・負担割合を見落とさないことが挙げられます。高齢者や小児、難病などの公費制度が多数あり、記載漏れがあると患者が過払いする可能性があります。

そこで、公費対象となる疾患名や対象範囲を、カルテに明確に記載するのがおすすめです。

たとえば、小児医療証がある患者が喘息で受診した場合、診断名を未記載で自費3割請求をしてしまうと、本来不要な請求になり、返金する必要があります。

病院の信用問題にもつながるため、公費・負担割合は見落とさないようにしましょう。

摘要欄を有効活用する

レセプト点検を行うコツとして、摘要欄を有効に活用するのもおすすめです。レセプト審査を行う際に、保険者はカルテ内容を直接見ることができないので、書類上の情報だけで判断します。

そのため、補足説明がない場合は査定されてしまう可能性があります。

具体例を挙げると、長期投薬や特殊な処方を行う場合、理由がないと返戻・査定の対象になりやすいです。

摘要欄に補足説明を入れるだけで、査定や返戻を防ぐことができるため、有効活用していきましょう。

マニュアルを完備する

レセプト点検を効率良く行うために、マニュアルを完備しましょう。算定ルールは複雑で、医師や看護師ごとに記載や指示のばらつきがあると、レセプトを作成・点検する際に修正箇所が増えやすいです。

そこで、標準化された記載ルールを守ることで、もれなく算定できます。

たとえば、在宅医療の場合、訪問理由や病状記載がない場合は、在宅患者訪問診療が算定できません。

そのため、マニュアルに訪問理由・病状の記載を徹底するようにすると、算定できない状態を回避できます。

ほかにも、救急搬送の場合は、来院経路の記載がないと、緊急搬送患者地域連携診療計画加算が取れません。

算定ルールを確認し、マニュアルを完備することで漏れなどを抑えられます。

医師への確認を怠らない

レセプト点検を行う際には、わからない点が出た際に医師への確認を怠らないようにしましょう。

処置や手技の記録が不明瞭だと、事務側では判断できず、レセプトの記載を誤ってしまう可能性があります。

具体例を挙げると、処置料か手術料かがわからない場合は、医師に確認することで正しい算定に修正できます。

ほかにも、本来は「中心静脈カテーテル挿入」なのに、「点滴」としか記載がない場合は、医師に確認することで正しい点数に修正することが可能です。

不明瞭な情報は返戻・査定の対象になるため、わからないことがある場合は、遠慮なく医師への確認を行いましょう。

レセプト点検サービスを利用する

レセプト点検を行うコツでは、レセプト点検サービスの利用を検討しましょう。

レセプト点検サービスは、専門スタッフが医師や事務スタッフに代わってレセプト点検業務を行ってくれるサービスです。

人手不足や専門性不足を補うことが可能で、返戻・査定を受ける量を大幅に減らせます。

また、外部チェックを導入することで、医師や看護師、事務スタッフが本来の業務に集中できるため、質の高い医療を提供しやすいです。

おすすめのレセプト点検サービス10選

人手不足や専門性不足に課題を感じている医療機関は、レセプト点検サービスの活用がおすすめです。

レセプト点検サービスは、専門スタッフが医師や事務に変わってレセプト点検業務を行ってくれるため、返戻や査定が少なくなり、院内スタッフの業務負担も減らせます。

次から、おすすめのレセプト点検サービスを10個紹介します。

ソラスト レセプト点検プラン

ソラストは、レセプト点検をリモートで対応してもらえるサービスです。

エラーレポートを作成してくれるため、どの点が間違っているのかわかりやすいです。

また、レセプトの点検だけでなく、カルテ修正やオンライン請求を含めて診療報酬請求プランなどもあります。

状況に合わせて業務範囲を選べるため、用途・目的に合わせてサービスを利用できます。

mediceo レセプト健康診断

mediceo レセプト健康診断は、レセプトの点検だけでなく、算定漏れや算定誤りを抽出して改善策を提案してもらえます。

返戻や査定が多く、どのような点を改善するべきなのかわからないと悩んでいる病院・クリニックにおすすめです。

また、mediceo レセプト健康診断は、毎月のレセプト点検だけでなく、1か月点検プランも用意されています。

一度だけ利用することができるため、スポット依頼を検討している医療機関にも向いているでしょう。

さらに、レセプト点検だけでなく、提出までの対応も別途相談可能です。

株式会社ジェイツーアシスト レセプトコンサルティング

株式会社ジェイツーアシストは、レセプトの点検だけでなく、レポート作成や質疑応答など、レセプトに関わるコンサルティングを行っています。

レセプトチェックでは、専用のチェッカーを使った点検と、専門家による目視でのレセプト点検があります。

精度が高いレセプト点検を受けることが可能で、返戻や査定を最小限に抑えたい場合におすすめです。

また、査定分析や返戻対策などのレポートも作成してもらえるため、どの部分が改善するべきなのかわかりやすいです。

ふくろうレセプト

ふくろうレセプトは、外来や入院・在宅などのいずれのレセプトにも対応してくれるレセプト点検代行サービスです。

施設基準の見直しや、基本算定・加算が漏れていないか入念にチェックしてもらえます。

また、施設の計画書や同意書なども判断してくれるため、開院したばかりの病院・クリニックにも向いています。

ほかにも、医療事務員に向けてWeb上や訪問でスキル指導・講義を行ってくれるので、院内のスキルアップを図りたい場合にもおすすめです。

株式会社エーアイエスレセプト点検サービス

株式会社エーアイエスレセプトは、レセプト点検に役立つソフトの提供を行っています。

全国の公立病院や大学病院、地域医療を担う診療所まで、幅広い医療機関で導入されています。

レセプト点検ソフトでは、AI機能が備わっており、レセプト点検や査定・返戻分析まで対応可能です。

点検時エラーのかかったレセプトと患者の過去のレセプトを1画面に自動的に並べて表示してくれるので、状況を把握しやすいです。

株式会社CoMediCs レセプトチェックサービス

株式会社CoMediCs レセプトチェックサービスは、月初に用意した請求予定のレセプトの算定漏れや誤算定などをチェックしてくれるサービスです。

チェック結果をフィードバックし、必要に応じて医師や医療事務の方にレクチャーしてくれます。

また、月初のチェックだけでなく、日常的なレセプト請求業務の相談や個別指導支援も受け付けています。

ほかにも、マニュアル・ルールの監修も行っているので、マニュアル整備などに悩んでいる病院・クリニックにもおすすめです。

メディカルタクト トータル・レセプトシステム

メディカルタクトは、取引実績が600件を超えるレセプト代行サービスです。

レセプトのチェックだけでなく、レセプトの請求業務まで対応してくれます。

また、スタッフの教育も実施しているので、院内のスキルアップを図りたいときに向いています。

返戻や減点対策と対応策も指導してくれるため、返戻・査定が多い医療機関におすすめです。

スマイル レセプト代行・点検

スマイル レセプト代行・点検は、在宅医療・訪問診療のレセプト作成・点検に特化しています。

クリニックの経営方針に沿ったレセプト作成を行ってくれます。

また、算定に際しカルテ記載の必要な箇所をアドバイスしてくれるので、院内のレセプトノウハウを蓄積することが可能です。

返戻や査定などの分析に関するアドバイス業務も行っているため、返戻や査定が多くても改善につながるサポートを受けられます。

メディコム レセプトEye

メディコム レセプトEyeは、査定や返戻を少しでも減らすためのノウハウを院内に蓄積したい方におすすめのサービスです。

紙レセプトを使っている医療機関専用のサービスとなっており、800件以上の医療機関から利用されています。

摘要欄コメントや算定漏れ、個別指導まで幅広く対応しているため、院内のレセプト業務ノウハウを蓄積しやすいです。

審査機関の印象が良くなるレセプト作成のポイントや、査定・返戻を受けやすいポイントまでの指導・点検を受けられます。

株式会社日本サポートサービス レセプト点検・保険者支援サービス

株式会社日本サポートサービス レセプト点検・保険者支援サービスは、経験豊富な専門家が幅広い医療事務知識を駆使してレセプト点検を行ってくれるサービスです。

自動点検システムを活用し、医療費の適正化を支援してくれます。

診療内容が点数表の解釈や、医学的に適切であるか、点数に誤りがないかなどの基礎的な点検だけでなく、重複請求などの点検まで対応してくれます。

また、再審査請求事務などのレセプトデータを作成してくれるので、査定や返戻などのポイントがわかりやすいです。

レセプト点検を行う際の注意点

レセプト点検を行う際の注意点は、主に2つあります。

1. 頻度や日数制限を守る
2. 公費・保険証情報は最新か確認する

それぞれの注意点について解説します。

頻度や日数制限を守る

レセプト点検を行う際の注意点として、頻度や日数制限を守るようにしましょう。

診療報酬には、実施できる回数や日数に制限があります。

具体例を挙げると、特定疾患療養管理料は月1回までで、2回算定していると返戻・査定の対象になります。

ほかにも、インフルエンザ迅速検査は、同月に複数回の算定ができません。

制限を超えた算定は返戻・査定の対象になるので、日付管理を徹底するようにしましょう。

公費・保険証情報は最新か確認する

保険証や公費受給者証は、有効期限や内容が頻繁に変わるため、常に最新であるか確認することが大切です。有効期限が切れた子ども医療証などの公費を使用して請求してしまうと、返戻対象になります。

ほかにも、保険者番号の変更があるのに、古い保険者証の情報で請求してしまうと、返戻を受けます。

返戻・査定の対象になりやすいため、公費・保険証情報は最新か入念に確認しましょう。

まとめ：レセプト点検はコツを押さえて返戻・査定を少なくしよう！

レセプト点検は、コツを押さえることで返戻や査定を少なくできます。診療報酬の請求はルールが複雑で、少しの入力漏れや記載ミスが返戻・査定の原因につながります。

入念にチェックを行うことで返戻や査定が少なくなり、修正・再提出の負担が減るため、レセプト作成を行う際には点検するうえで重要なポイントを押さえるのがおすすめです。

また、院内にレセプトの専門知識がない場合は、レセプト点検代行サービスを活用することも検討してみてください。