昨今では、多くの病院やクリニックでSOAP形式の看護記録が採用されています。
看護記録とは、看護師が現場で実践した一連の看護過程を記録するもので、ケアの品質向上や内容の事実確認に欠かせません。
とはいえ、SOAP形式の書き方にはコツがあり、どのように記載すべきかイメージを掴みにくいでしょう。
そこで本記事では、SOAP形式について例文もまえながらわかりやすく解説します。
この記事の内容
SOAPの意味とは？
そもそも、SOAPとはカルテの記録方法のこと。下記4つのアルファベットから頭文字を取って呼ばれます。
SOAP活用により、誰が見てもわかりやすいカルテを作成できます。
では、SOAPの意味をそれぞれ確認していきましょう。
- S(subjective)は主観的情報
- O(objective)は客観的情報
- A(assessment）は評価
- P(plan)は計画
S(subjective)は主観的情報
Sは、主観的情報を表しています。情報とは、患者さんが自ら打ち明けた話や訴えている情報のこと。
例えば、以下のような内容が挙げられます。
| 【例】 息苦しい、熱っぽい、お腹が痛いなど |
また、患者さんのみならず、身内や親族の話や訴えも主観的情報に該当します。
O(objective)は客観的情報
Oは、客観的情報を表します。
客観的情報は、患者さんの主観ではなく看護師が診察・検査・観察などで得た情報のこと。主に、以下の情報を用いて得られます。
- バイタルサイン
- 検査結果やデータ
- 患者さんの状態や表情
Sだけでは判断できない情報について、根拠となるものを補足する意味合いがあります。
A(assessment）は評価
Aは、評価を表しており、患者本人（S）と看護師目線（O）の情報を分析・考察した内容のこと。
考察するにあたって、評価に対して主観を入れてはいけません。客観的で適切な分析と判断が求められます。
ポイントとして、患者さんの今の状態から起こりうる問題を考え適切に評価しましょう。
P(plan)は計画
PはPlanの頭文字であり、看護記録では治療や看護、介護などの方針を指します。
評価をもとに方針を記載していき、患者さんに対して今後どのようなアプローチをしていくかを可視化します。
医療現場にSOAPを導入する3つのメリット
それでは、病院やクリニックといった医療現場にSOAPを取り入れるメリットを3つ紹介します。
- 情報が整理されたわかりやすいカルテを作成できる
- 電子カルテの円滑な運用が見込める
- 担当者が変更されても一貫したケアを提供できる
情報が整理されたわかりやすいカルテを作成できる
SOAPを用いる最大のメリットは、患者情報の整理がしやすくなること。大きく4項目に分類できるため、課題感や重要なトピックをわかりやすくまとめられます。
医療現場では情報が入り乱れることも多いでしょう。
複雑な情報が入り混じると、他の看護師が見たとき大事なポイントが判別しにくい恐れがあります。
SOAPで記載すれば情報を整理しながら、見やすいカルテを作成できるでしょう。
電子カルテの円滑な運用が見込める
SOAPは、電子カルテの円滑な運用が見込めるといった利点もあります。
SOAPを駆使することで、医師や看護師の考え、意見が各部門にシンプルかつストレートに届けられるでしょう。
担当者が変更されても一貫したケアを提供できる
SOAPの要素でまとめたカルテは、見やすく情報共有しやすいのもメリットです。
交代制で担当者が変わる看護現場でも、一貫した看護ケアを提供できるでしょう。
医療でSOAPを書くうえでのポイント
それでは、医療現場でのSOAPの書き方をポイント別に紹介していきます。
- 対象患者さんの基礎データ収集・分析・問題抽出を行う
- 問題点ごと情報を整理する
対象患者さんの基礎データ収集・分析・問題抽出を行う
SOAPにおいて、必要なデータ収集や分析を怠れば適切な判断はできません。
精度の高いカルテ作成の実現に向けて、対象患者さんの基礎データ収集・分析・問題抽出はしっかりと行いましょう。
問題点ごと情報を整理する
問題点が混在していると、他の人が見たとき患者さんの状態を理解するのに時間がかかる可能性があります。
さらに、Aが曖昧では適切な計画を立てられません。
問題点が複数ある場合は、1つの問題に1つのSOAPで情報を整理していきましょう。
医療事務におけるSOAPの記載例
では、医療事務におけるSOAPの記載例を紹介していきます。
| 肺炎で入院中の患者さんのケース | |
|---|---|
| S | 息苦しい 痰がからむのにうまく出せない |
| O | バイタルサイン：血圧124/80、脈拍98回/分 苦しそうに咳をしている 吸引により粘度の高い痰が多量に引けた |
| A | 咳嗽や喘鳴があるが自己排痰は困難なため、排痰を促す必要性がある |
| P | 排痰を促すための体位ドレナージと吸引 去痰薬の吸入 SpO2の定期的な観察 |
上記は一例ですが、外来でもSOAPを取り入れることでカルテの精度が高まるでしょう。
医療現場にSOAPを導入するうえでの注意点
では最後に、医療現場にSOAPを導入するうえでの注意点を4つ紹介します。
- 4つの要素に一貫性を持たせる
- 患者さんのデータ収集や分析を徹底する
- 問題や課題はその都度対処する
- 長期的プランには不向きとなる
4つの要素に一貫性を持たせる
SOAPは、それぞれが関連しているので一貫性を持たせることが重要です。
特に、SとOから全く関係のない内容は、評価や計画に記載できません。
最終的な計画を練る際に情報が足りない場合は、再度Aを見直すことも大切です。
患者さんのデータ収集や分析を徹底する
そもそもSOAPは、患者さんのデータ収集や分析ができていなければ成立しません。
担当者が変わっても一目で情報を理解できるカルテを作成するには、日々の変化や問題点など徹底したデータ収集と分析を心がけましょう。
問題や課題はその都度対処する
医療現場においては、問題や課題が突然発生することも珍しくありません。
そこで、問題点や課題を蓄積してしまうと、いざという時に対応が困難になります。
複数の問題点や課題がある場合は、その都度対処しましょう。
長期的プランには不向きとなる
SOAPは短期的な問題解決には適していますが、長期的プランの場合は治療プランが変わったり焦点を決めるのが難しかったりします。
長期的プランには不向きとなることに留意しましょう。
まとめ：医療現場にSOAPを導入してスムーズな情報共有を目指そう
SOAPは、4つの要素に基づきカルテを作成するので、誰が見てもわかりやすく記載できます。
担当者が変わった場合もSOAPに基づき作成したカルテであれば、スムーズな情報共有が実現するでしょう。
SOAPは多くの医療機関で実際に導入されていることから、再現性が高く大きな効果を見込めるはずです。ぜひ、SOAPの記録形式を取り入れてみてください。
